Место катастрофы на станции Invergowrie, Шотландия.
Снимок от Spanphoto. Сайт www.derbysulzers.com
Общая теория безопасности. |
4. Эксиденты.
4.1. Несчастные случаи.
Несчастный случай -- происшествие, про котором ненамеренно гибнут или получают повреждения люди, а технические средства функционируют нормально или сохраняют существовавшее ранее неис- правное состояние. Типичные несчастные случаи: механические повреждения вследствие ... падения с высоты; падения на твердую поверхность; падения на острый предмет; задевания опасного предмета; отравление, заражение (через органы дыхания, кожу, пищевод); облучение; перегрев; переохлаждение; компрессия; декомпрессия; и т. п. Причины несчастных случаев: 1) нарушение инструкции; 2) несо- вершенство инструкции. Непосредственные причины несчастных случаев: человек оказался в ненадлежащем месте или в ненадлежащем состоянии; опасный предмет оказался в ненадлежащем месте или в ненадлежащем состоянии. Непредвиденные обстоятельства бывают трёх типов: 1) такие, возможность которых никому не приходила в голову; 2) такие, возможность которых предполагалась, но была оценена как очень незначительная; 3) неблагоприятное совпадение обстоятельств, из которых каждое само по себе было предусмотрено.4.1.1. Минимизация несчастных случаев.
Способы минимизации несчастных случаев: минимизация потребности в деятельности, приводящей к несчастным случаям; минимизация деятельности, приводящей к несчастным случаям, посредством её рационализации, в частности, усовершенство- вания используемых технических средств; подбор, обучение, переобучение, надзор за состоянием людей, занимающихся опасной деятельностью; использование защитных средств. Должна существовать в полуоткрытом доступе база данных о всех несчастных случаях, ставших причиной смерти людей или хотя бы по- требовавших квалифицированной медицинской помощи. В эту базу дан- ных должны заноситься детали, которые достаточны для выяснения причин происшествий и для выработки защитных мер. Ещё в указанной базе данных должны быть описания средств обес- печения безопасности, сведения об учреждениях, предприятиях и об- щественных организациях, занимающихся вопросами безопасности, об исследованиях и технических разработках в области обеспечения безопасности, государственные предписания, касающиеся обеспечения безопасности граждан, общества, государства (законы, министерские инструкции и пр.). Полуоткрытость базы данных состоит в том, что к некоторым её частям доступ является свободным, к некоторым -- по разрешению, но получать его могут не только государственные служащие, выпол- няющие работу по обеспечению безопасности, но и другие граждане, если они стремятся участвовать в общих усилиях по защите граждан, и страны и в состоянии пройти элементарную проверку. При здравой государственной политике уязвимость общества от подрывной деятельности не увеличивается из-за такой полуоткрытос- ти данных о безопасности, а уменьшается -- благодаря тому, что более значительные интеллектуальные силы привлекаются к решению проблем. В идеале должно быть так: даже если просто какая-нибудь девочка поранила себе пальчик, включается мощная система расследования, научного изучения ситуации, технической доработки различных уст- ройств. Результаты работы этой системы по поводу пораненного пальчика -- изменения в системе воспитания детей, в конструкции вещей, в организации общества, в государственной политике в це- лом. Если поступать так, то частота несчастных случаев с пальчи- ками -- и более тяжёлых -- будет уменьшаться. Кто начинает серь- ёзно беспокоиться уже по поводу пораненных пальчиков, тому при- дётся значительно меньше беспокоиться по поводу столкнувшихся поездов, разбившихся самолётов, взорвавшихся АЭС и т. п.4.1.2. Работа в опасной зоне.
Типы опасных зон: 1) с неподвижными и постоянно активными источниками вредных воздействий; пример: зона атомного реактора; 2) с неподвижными источниками вредных воздействий, срабатывающими при некоторых условиях или спонтанно; пример: минное поле; 3) с перемещающимися источниками вредных воздействий, срабаты- вающими при некоторых условиях или спонтанно; пример: свободно бегающие по городу крупные собаки; 4) с перемещающимися и постоянно активными источниками вредных воздействий; пример: автомобили с ядовитыми выхлопами. 5) с эпизодически возникающими источниками вредных воздействий; 6) и т. д. В организацию работы в опасной зоне может включаться следующее: автоматический надзор за состоянием лиц, находящихся в опасной зоне: проверка пульса, дыхания, положения тела и пр. наблюдение диспетчера за лицами, находящимися в опасной зоне; регулярный выход диспетчера на связь со всеми лицами, нахо- дящимися в опасной зоне; наблюдение за состоянием опасной зоны.4.2. Аварии.
Авария -- скоротечное частичное или полное разрушение техни- ческой системы по внутренней причине или по причине воздействия со стороны некоторого объекта, приводящее к значительным матери- альным потерям и, возможно, повреждению или гибели людей. Аспекты рассмотрения аварии: непосредственные причины аварии; общие условия, сделавшие возможной аварию; последствия аварии для технической системы, в которой она произошла; внешние последствия аварии: непосредственные, косвенные; ущерб для престижа создателей, владельцев технической системы; работа средств защиты в процессе аварии; и т. д. Аварии и несчастные случаи бывают предусмотренные и непредус- мотренные. Предусмотренные -- такие, для которых заблаговременно готовятся средства их локализации, средства ликвидации последст- вий. Уровни предусмотренных аварий: 0: наличие сигнала о появлении опасности, но отсутствие превыше- ния опасным фактором порога срабатывания средств защиты; 1: срабатывание и достаточность действия средств защиты 1-го эшелона; 2: срабатывание и достаточность действия средств защиты среднего эшелона; 3: срабатывание и достаточность действия средств защиты последнего эшелона; 4: недостаточность действия средств защиты, вредное воздействие порождаемых аварией факторов на людей и окружающую среду. Вредное действие вероятной аварии на окружающую среду может быть значительное или незначительное. От незначительного нет необходимости специально защищаться, особенно если защита обхо- дится дорого. Средство защиты среды от аварий устройства может быть частью устройства или частью среды. Этапы жизненного цикла системы, на которых возникает предпо- сылка аварии: постановка задачи; проектирование; изготовление; внедрение; испытание; эксплуатация; техническое обслуживание; ремонт; утилизация. Принимать в расчёт возможность аварий и характер мер защиты от них лучше ещё на этапе постановки задачи на разработку системы. Чем основательнее подход к защите от аварий на некотором этапе, тем легче обеспечивать защиту на последующих этапах. Режимы функционирования технических средств: 1) с нормальной мощностью; с повышенной мощностью; 2) рабочий; испытательный; 3) постоянный; переходный (после включения, перед выключением, в процессе смены одного постоянного режима на другой); 4) при полной исправности; при частичной неисправности, не препятствующей функциониро- ванию в нормальных условиях. В каждой указанной паре режимов вторые являются более опасными. Средства защиты от аварий: детекторы опасных факторов: портативные, переносные, стационарные; средства вызова помощи; средства постоянной защиты; средства аварийной защиты; эвакуационные средства; местные убежища.4.2.1. Причины аварий.
Физические типы аварий: столкновение двух движущихся объектов; столкновение движущегося объекта с неподвижным препятствием; разрыв оболочки, испытывающей давление с одной стороны; разрыв несущего элемента конструкции: при статической боковой нагрузке; при статической сжимающей нагрузке; при вибрации; при резонансных колебаниях; деформация (изгибание, сжатие) несущего элемента конструкции; пролитие через верх ёмкости вследствие её переполнения; опрокидывание от сотрясения; сдвиг от сотрясения; падение с высоты; взрыв; возгорание; химическое воздействие; и т. п. Обобщённые причины аварий: неправильная конструкция; некачественные материалы; некачественное изготовление; неправильная эксплуатация; неправильная проверка состояния. Причины аварий, несчастных случаев, возникающие на этапе эксплуатации технических средств: непредвиденное обстоятельство или стечение обстоятельств; маловероятное обстоятельство или стечение обстоятельств (о возможности которого знали, но которым пренебрегли); внезапная поломка ТС; изначальное неисправное состояние ТС; некомплектность ТС; ослабление функции ТС, вызванное повреждением, износом, старением материала, израсходованием рабочих жидкостей и т. п.; нарушение правил использования ТС; несогласованность действий. Причины аварий, несчастных случаев, возникающие на этапе проектирования, изготовления, эксплуатации технических средств: несообразительность; ненаблюдательность; невнимательность; небрежность; неполнота или ошибочность инструкций; нарушение инструкций. Первопричины аварий: недостаточность знаний; ограниченность интеллекта; стремление использовать сложные, большие, мощные техничес- кие средства. Следствия первопричин, приводящие к авариям: потеря управления над процессом; непредвиденный процесс. Необходимое условие аварии -- большой запас энергии в изделии (механической, химической, электрической, ядерной и т. п.): конструктивно предусмотренный или возникший из-за неправильной эксплуатации либо какого-то сбоя в нормальном течении процессов. Варианты несогласованности действий: несколько человек договорились, но хотя бы один из них... не понял другого; забыл о договоренности; не смог сообщить о невозможности выполнить договоренность. * * * Иногда непосредственной причиной аварии является попытка пред- отвратить другую (возможно, даже меньшую) аварию в условиях не- хватки времени на обдумывание. Из новостей: "ВОДИТЕЛЬ МИКРОАВТО- БУСА УБИЛ 10 ПАССАЖИРОВ РАДИ СПАСЕНИЯ РЕБЕНКА. В среду в Египте в результате ДТП погибли 10 человек и еще 8 пострадали. Микроавто- бус с пассажирами следовал по шоссе примерно в 60 километрах от столицы Каира, когда водитель заметил на дороге ребенка. Чтобы избежать столкновения, шофер резко вывернул руль, и машина рухнула в канал рядом с проезжей частью." (lenta.ru, 04.11.2004) * * * Аварии наиболее вероятны при выполнении непривычных действий или при выполнении слишком привычных действий (во втором случае -- из-за излишнего автоматизма, исключающего обращение внимания на новые обстоятельства). Редко применяемые правила забываются, вспоминаются искаженно, реализуются некорректно. В редко случающихся ситуациях люди ведут себя менее эффективно, чем в типичных. Иногда к авариям приводят непродуманные правила обеспечения безопасности. Первый секретарь ЦК Компартии Беларуси П. М. Машеров погиб в 1980 г. ИЗ-ЗА ПРИНЯТЫХ НЕУМЕСТНЫХ МЕР БЕЗОПАСНОСТИ. Он ехал по середине дороги, а не по правой стороне, как все, поэтому води- тель встречной машины засмотрелся на первый автомобиль кортежа и отвлекся от машины, идущей впереди машины этого водителя в од- ном с ним направлении, а когда та стала тормозить (предписанная реакция другого водителя на важный кортеж, а возможно, и вынуж- денность, так как кортеж двигался по середине дороги), поздно спохватился и, чтобы не врезаться в нее, вырулил на середину дороги. Исследовавшая аварию комиссия пришла к заключению, что авария произошла потому, что на первом автомобиле кортежа не было "мигалки". На самом же деле она произошла потому, что 1) кортеж ехал по середине дороги и на большой скорости, 2) вид кортежа был слишком необычным для провинциального водителя и отвлекал внимание. Иначе говоря, правильные выводы сделаны не были, и в случае возникновения аналогичных условий могут появиться новые жертвы. * * * В причинах аварии надо различать: 1) причины начала развития аварийной ситуации; 2) причины невозможности пресечения развития аварийной ситуации; 3) причины увеличения тяжести аварийной ситуации. В случае с П. Машеровым в числе причин невозможности пресечения развития аварийной ситуации было неблагоприятное физическое состояние водителя автомобиля, на котором ехал Машеров: "...минувшей ночью у водителя Машерова, уже пожилого человека, случился приступ радикулита. Как об этом узнали? При осмотре трупа шофера все увидели, что он был обвязан теплым шерстяным шарфом. Но утром он ничего не сказал об этом, сел за руль 'Чайки', и хотя ширина трассы и отличная видимость позволили бы здоровому человеку, находившемуся за рулем, сделать любой маневр, радикулит, видимо, дал о себе знать." (Зенькович Н. А. "Покушения и инсценировки: от Ленина до Ельцина") Ещё одной причиной была невозможность съезда в кювет или на обочину без риска тяжёлых последствий: такой съезд как средство пресечения развития аварийной ситуации не предусматривается, обочины и кюветы на автомобильных трасах для этого не приспосаб- ливаются, у водителей поведенческая установка на съезд отсутст- вует. Далее, водитель вряд ли проходил подготовку и регулярную пере- подготовку по действиям в случае угрозы лобового столкновения и пр. Одной из причин увеличения тяжести аварийной ситуации в этом случае было использованиеменее защищённого автомобиля: "Петр Миронович неожиданно решил посмотреть всходы озимых, но его основная машина (членам и кандидатам в члены Политбюро полагался, как известно, бронированный 'ЗИЛ') находилась в ремонте. По существовавшей инструкции начальник охраны не имел права выпустить его на трассу, но Машеров настаивал, и тогда 'ЗИЛ' поменяли на 'Чайку'." (Зенькович Н. А., там же) Также надо рассматривать: 1) причины неэффективности действий непосредственно после аварийной ситуации, усугубляющие потери от неё; 2) причины последующего непринятия надлежащих мер по предотвращению или смягчению аналогичных аварий. * * * Причиной аварии может быть НЕКОМПЛЕКСНОСТЬ принимаемых защитных мер: в комплексе защитных мер некоторые меры компенсируют отрица- тельные следствия некоторых других мер, поэтому непринятие ком- пенсирующих мер приводит к тому, что одни опасности заменяются другими. В случае с П. Машеровым защитной мерой с отрицательными последствиями было движение на большой скорости, а непринятой компенсирующей мерой было пристёгивание ремнями безопасности: "На трассе Москва-Брест шириной до двенадцати метров пошли по осевой со скоростью 120 км/ч. Такая скорость рекомендуется служ- бой безопасности, так как, по расчетам, она не позволяет вести по автомобилям прицельную стрельбу." "..были ли оборудованы машины, которые обслуживали Машерова, включая и 'Чайку', привязными ремнями? Если да, то пользовались ли ими водитель Машерова и пассажиры? (...) несмотря на наличие этих ремней как на передних, так и на задних сиденьях, ни водитель, ни Машеров, ни его охранник Чесноков (...) ремнями никогда не пользовались." (Зенькович Н. А., там же) * * * О роли "мигалки" в гибели Машерова. Кортеж -- это необычно, а значит, является неблагоприятным фактором на дороге. А кортеж без положенной по правилам "мигалки" на первом автомобиле -- это ещё более необычно (необычное в необычном) и потому должно ещё более выбивать водителей других транспортных средств из колеи. "...на передней машине эскорта маячок не был установлен вовсе. Машеров не любил шума, связанного с его выездами, не хотел при- влекать внимания к своей персоне. КГБ возражал, но потом притих -- Машеров все-таки!" (Зенькович Н. А., там же) * * * Есть мнение, что смерть П. Машерова -- дело рук КГБ. На самом деле при манере Машерова ездить, вполне сознательно принятой им самим, его гибель в аварии была лишь вопросом времени. Если бы он придерживался защитных правил, соблюдение которых зависело от него одного (к примеру, пристёгивался бы ремнём безопасности, использовал бы более способного водителя), подстроенная аварийная ситуация (выезд автомобиля на встречную полосу) не привела бы к таким тяжелым последствиям. КГБ пришлось бы искать другой способ его убить. КГБ мог испортить 'ЗИЛ' Машерова. Но чтобы подстроить выезд грузовика на встречную полосу, надо за руль этого грузовика посадить смертника, между тем личность водителя этого грузовика никак роли смертника не соответствует: "...отец троих детей. Младшей дочери к моменту катастрофы на трассе исполнилось шесть месяцев." "47 раз поощрялся за высокие производственные показате- ли. Прекрасный семьянин -- не пил, имел свой дом, приусадебный участок, машину 'Жигули' и мотоцикл. Хозяйство обустроенное, в доме достаток. Дети опрятные, ухоженные." (Зенькович Н. А., там же) Разумеется, можно предположить, что в кустах близ дороги был установлен аппарат для психотронного воздействия на всех сразу. * * * Некоторые схемы аварий: 1) появление опасного фактора, для которого нет отработанной достаточной реакции; 2) слишком позднее обнаружение опасного фактора, для которого есть отработанная достаточная реакция; 3) появление наряду с опасным фактором A отвлекающего фактора B, на который внимание оператора переключается на время, достаточное для того, чтобы упустить возможность отреагиро- вать на A; 4) одновременное появление нескольких опасных факторов, для каждого из которых в отдельности есть отработанная доста- точная реакция; 5) последовательное появление опасных факторов A и B, для каждого из которых есть достаточная реакция; фактор B следует сразу же после реакции на фактор A, и оператор, расслабившийся после удачной реакции на A, не успевает отреагировать на B. Причины намеренного нарушения правил: вредительство; пренебрежение человеческой жизнью; невозможность выполнения правил (вследствие нехватки времени или ресурса); склонность к саморазрушению; стремление рискнуть ради выгоды; недоверие к разработчикам правил; надежда на то, что нарушение пройдет без нежелательных последствий; коллизия правил; упрямство. Причины ненамеренного нарушения правил: недостаточная подготовленность (незнание правил); непонимание или превратное понимание правил; непонимание значимости правил; невнимательность: нераспознавание условий, требующих применения правил; неспособность вспомнить правила; неполноценность человеческого организма: слабость; ущербность (недоразвитость или отсутствие некоторых функций); неблагоприятное текущее состояние. Большие аварии нередко являются следствиями ненадлежащего состояния или действия элементов (либо ненадлежащего нахождения предметов), которые незначительны по размерам, массе, непосред- ственному воздействию. Это используется при осуществлении диверсий. Всякая разрабатываемая конструкция должна создаваться по возможности защищённой от такого рода аварий и диверсий. * * * Можно приблизительно разделить конструкции на такие, у которых в результате частичного разрушения прочность оставшейся части увеличивается, и такие, у которых начальные сравнительно неболь- шие повреждения становятся непосредственной причиной дальнейших разрушений. Конструкции с первой особенностью можно назвать самоукрепляющимися, со второй -- саморазрушающимися. Некоторые пути саморазрушения конструкции: 1) падающий фрагмент наносит разрушающий удар; 2) упавший фрагмент оказывается дополнительной статической нагрузкой, приводящей к разрушению; 3) нагрузка с одной стороны элемента конструкции перестаёт уравновешиваться нагрузкой с другой его стороны, и элемент под действием неуравновешенной наргузки смещается. Некоторые пути самоукрепления конструкции: 1) на уцелевшие элементы снижается нагрузка, которой они противо- стояли до аварии; 2) обрушеные или смятые фрагменты конструкции образуют защитный слой на уцелевших фрагментах конструкции; 3) обрушенные фрагменты конструкции оказываются подпорками для сохранившихся фрагментов конструкции. Примеры саморазрушившихся конструкций: 1. Фрауэнкирхе в Дрездене. Фрауэнкирхе развалилась не при англо-американской бомбардировке 13 февраля 1945 года, а 15 февраля, когда её никто уже не бомбар- дировал. Если бы сделали её стены чуть устойчивее, она бы выдержа- ла полученные при бомбардировке повреждения. Разрушила она себя, можно сказать, в основном сама: под действием силы тяжести фраг- менты расколотого купола распёрли стены. От англо-американских бомбардировщиков был лишь первый толчок, пусть и сильный, а далее пошёл процесс самоуничтожения, как в случае с карточным домиком. Если бы стены были несколько более толстые и более приспособлен- ные к противостоянию распирающей нагрузке, они выдержали бы -- пусть и без купола, а может, даже и с куполом (треснувшим). А если бы купол всё-таки развалился, то стены, потеряв нагрузку сверху, оказались бы даже в более надёжном положении, чем тогда, когда купол оставался на своём месте. 2. Башни-близнецы Всемирного торгового центра в Нью-Йорке. 11 сентября 2001 г. две 110-этажные башни здания Всемирного торгового центра (ВТЦ) в Нью-Йорке были протаранены двумя само- лётами Боинг-747. Из хроники событий: 8:46 -- Самолет авиакомпании "American Airlines", следовавший рейсом #11, врезался в северную башню ВТЦ. 9:03 -- Самолет авиакомпании "United Airlines", следовавший рейсом #175, врезался в южную башню ВТЦ. 10:05 -- Обрушилась южная башня ВТЦ. 10:27 -- Обрушилась северная башня ВТЦ. Итого между врезанием самолётов и обрушением прошли 62 минуты для южной башни и 101 минута для северной, так что в промежутке президент Буш даже успел сделать антитеррористическое заявление. Катастрофа произошла следующим образом. От сгорания авиационного топлива (ок. 30 тонн в каждом из самолётов) размягчились несущие элементы конструкций повреждённых этажей, начали проседать части зданий выше поврежденных участков, смяли повреждённые этажи, ударили по частям зданий, находившимся ниже повреждённых этажей и стали раздавливать один не повреждённый взрывом этаж за другим, сами постепенно разваливаясь снизу вверх. Причина того, что про- цесс разрушения шёл указанным образом, -- в равномерном распреде- лении прочности по сечению башен. Если бы внутри каждой из башен был особо прочный СТВОЛ, то верхние этажи не смогли бы начать двигаться вниз как целое и частично бы рассыпались в стороны, и в результате обрушение зданий оказалось бы далеко не полным. 3. "Серебряный мост" через реку Огайо. Мост был построен в 1928 г. и обрушился 15 декабря 1967 г. "Очевидцы рассказывают, что мост стал качаться из стороны в сторону, потом ВСЯ КОНСТРУКЦИЯ СТАЛА МЕДЛЕННО РАЗРУШАТЬ САМА СЕБЯ. Закрепление на стороне Огайо ослабилось, и мост, всё ещё частично поддерживаемый, перевернулся дорожным покрытием вниз, сбросив машины и пассажиров с высоты 100 футов в ледяную воду. Когда машины начали исчезать в 40-футовой толще воды, стальная конструкция развалилась. Сначала обрушилась часть моста со с тороны Огайо, и 90-футовая башня свалилась в воду в направлении от берега, увлекая за собой тонны стали и бетона на оказавшиеся в воде машины. Всего за 45 секунд конструкция, составлявшая главную достопримечательность города Point Pleasant и долины реки Огайо, полностью исчезла под водой." Размер катастрофы был бы значительно меньшим, если бы верти- кальное положение башен обусловливалось прочностью их конструк- ции, а не натяжением тросов с двух сторон. * * * Иногда аварии происходят вследствие намеренного отключения защитных средств (ЗС) без цели вредительства. Причины отключения ЗС: препятствование ЗС работе основных средств вследствие неисправности ЗС; временная ненужность: препятствие выполнению работ по ремонту, обслуживанию, наладке и т. п.; к моменту, когда ЗС становятся снова нужны, их забывают включить; ошибка, забывчивость, небрежность. * * * 17.01.2005 в метро Бангкока в результате столкновения двух поездов пострадали более 200 человек. Из СМИ: "По одной из версий, инцидент мог произойти из-за сбоя в компь- ютерной системе безопасности. 'Сигнал контролирующего движение поездов компьютера время от времени пропадал, и во время катаст- рофы сигнала не было', -- заявил представитель управляющей метро компании." "...министр транспорта Таиланда Сурийа Чунгрунгруангкит заявил о человеческом факторе происшествия. 'Машинист пустого поезда, который находился на запасных путях, по ошибке отпустил тормоза. В результате состав задним ходом покатился под уклон и выехал на основной путь, где и произошло столкновение'." "'Я не стал садиться в вагон, потому что в нем было слишком много людей. Не успел состав отойти от платформы, как в него на большой скорости врезался другой поезд. Был страшный удар, повсюду разлетелись осколки стекол. Началась паника', -- вспоминает один из очевидцев." "Власти приняли решение закрыть метрополитен по меньшей мере на неделю -- до выяснения всех обстоятельств." "Открытое летом прошлого года бангкокское метро -- это всего лишь одна линия, состоящая из 18 станций. Регулировать движение на ней несложно, и сегодняшняя авария в метро Таиланда -- пер- вая." Авария в метро Бангкока не произошла бы, если бы применялось хотя бы одно из следующих средств: 1) автоматическая активизация тормозов в ситуации, когда поезд движется, а машинист отсутствует на своём месте дольше нескольких секунд; 2) автоматическая детекция начала движения поезда, даже если он находится на запасных путях; 3) автоматическое напоминание машинисту (посредством речевого устройства или зажигающихся надписей) о необходимых действиях при "выключении" поезда; 4) автоматическая активизация тормозов при "выключении" поезда или выключении света в кабине машиниста; 5) блокирование поезда, оставляемого на запасных путях, колод- ками, которые укладываются под колёса. Нетипичные аварии должны достаточно детально описываться, чтобы разработчики технических систем (сходных с теми, на которых про- изошли аварии) и инструкций пользователям этих систем имели воз- можность предотвращать повторение подобных происшествий. Описания аварий должны накапливаться в особых базах данных. Проверка технических систем и инструкций на возможность эксидентов должна, среди прочего, включать в себя движение по списку известных аварий и выяснение того, какие меры приняты для избежания похожих случаев. При начале эксплуатации сложного объекта должны выявляться и исследоваться, среди прочего, все случаи, когда эксидент едва не произошёл или мог произойти при некоторых довольно вероятных условиях. В отношении каждой из выявленных таким образом возмож- ностей эксидента должны приниматься защитные меры. * * * 22 октября 1979 г. скорый поезд, который двигался по маршруту Glasgow-Aberdeen, врезался в хвост поезда, двигавшегося по марш- руту Glasgow-Dundee и задержавшегося на станции Invergowrie по причине неполадки в электрооборудовании локомотива. В результате погибли два члена бригады электровоза поезда Glasgow-Aberdeen и три пассажира поезда Glasgow-Dundee. Несколько вагонов последнего упали с железнодорожной насыпи в воду в устье реки Tay, и, если бы не отлив, многие пассажиры утонули бы. В докладе Департамента транспорта по поводу этой катастрофы сказано: непосредственной причиной эксидента было то, что "рука" семафора "отклонялась от горизонтального положения не менее, чем на шесть градусов, но не более чем на десять градусов: в таком положении она должна была быть воспринята как не вполне представ- ленный сигнал и это должно было быть интерпретировано как положе- ние 'Опасность', но по какой-то причине управлявший поездом проехал сигнал и продолжил движение по занятому участку дороги". То есть, в данном случае сделали виновным не стрелочника, а управлявшего поездом помощника машиниста (кстати, машинист погиб из-за того, что при столкновении ударился о что-то головой и получил во лбу отверстие, как от пули). Помощник машиниста пока- зал, что видеть стоявший впереди поезд, но посчитал, что тот находится на параллельном пути: поворот мешал точно разглядеть местоположение другого поезда. Также было установлено, что неполное срабатывание дистанционно управляемого посредством стального троса семафора случилось, по- видимому, из-за холодной погоды и что проблемы со срабатыванием этого семафора имели место и прежде. После этого случая в семафо- ры добавили средство обратной связи, показывающее фактическое положение "руки" семафора. Позже стали заменять семафоры светофорами, но с ними была другая сложность: солнечный свет зачастую мешал разглядеть сигнал.
Место катастрофы на станции Invergowrie, Шотландия. Снимок от Spanphoto. Сайт www.derbysulzers.com |
В качестве мер предотвращения подобных катастроф можно указать следующие: 1. Голова транспортного средства должна визуально существенно отличаться от его хвоста. В рассматриваемом случае это помогло бы помощнику машиниста определить, что перед ним поезд, нахо- дящийся на том же пути, а не на параллельном, по которому идёт встречное движение. 2. Особо важные сигналы должны дублироваться. В рассматриваемом случае это означает два семафора вместо одного. 3. В сигнальном устройстве должна обеспечиваться невозможность промежуточного состояния между двумя сигналами с противопо- ложным смыслом, которое может быть по-разному интерпретиро- вано. В данном случае это означает, что конструкция семафора должна была быть такая, чтобы промежуточное положение его "руки" было бы неустойчивым и чтобы семафор из одного состо- яния в другое не плавно переводился, а перекидывался. 4. Площадки, на которых осуществляются наиболее критические в отношении безопасности действия, должны быь хорошо обозрева- емы. В данном случае это означает, что нельзя было размещать станцию Invergowrie вблизи поворота.4.2.2. Действия при авариях.
Действия при авариях: оповещение тех, кто нужен для борьбы с аварией; оповещение тех, кто может пострадать от аварии; выяснение места, характера и объема повреждений; выяснение причин аварии; предотвращение или сдерживание расширения аварии; устранение ... причин аварии; последствий аварии; перевод системы на аварийный режим работы; изменение плана деятельности; прекращение работы в зоне действия вредных факторов и в опасной зоне; эвакуация людей и ценностей. В аварийной ситуации возможно... использование аварийных средств (то есть таких, которые при отсутствии аварии не применяются); аварийное использование обычных средств (они могут быть приспособлены к аварийному применению); непредусмотренное использование подручных средств (для этого требуется сообразительность, творческий навык). Подручные средства для аварийного модифицирования конструкций, создания конструкций в аварийных условиях: инструменты; материалы; вещества; запасные части; незадействованные в аварийной ситуации изделия; описания конструкций. Подручные средства должны быть легкодоступными. Изделия должны быть легкоразборными. Надо делать непредусмотренное использование изделий в аварийных ситуациях предусмотренным. Некоторые возможные цели использования изделий в аварийных ситуациях не по основному назначению: для тушения огня; для создания пловучести; для спуска с высоты; для подъёма на высоту; и т. п. К примеру, в американском фильме "Крепкий орешек" ("Die hard") полицейский использует для спуска с высоты ремень от автомата. * * * В динамике аварии разаличается: распространение аварии: на большее пространство, на большее число объектов; усугубление аварии: увеличение степени повреждённости объек- тов, затронутых аварией. Способы предотвращения или сдерживания расширения аварии: создание барьера: ======= ===|=== |X |->|X | | ======= ===|=== удаление повреждённой части: ======= === === |X |->|X| | | ======= === === компенсирование повреждений добавлениями в конструкцию: ======= ========== |X |->|X || | ======= ========== восстановление или замена повреждённых компонентов: ======= ======= |X |->| | ======= =======4.2.3. Обнаружение предпосылок аварий.
Следует различать: вредный фактор; сигнализирующий фактор (сам по себе не вредный, но коррели- рующий с вредным: вызываемый той же причиной, что и вредный фактор, или порождаемый вредным фактором). К примеру, чтобы обнаруживать утечку бытового горючего газа (а он не пахнет) добавляют вещество с характерным запахом. Это вещество становится сигнализирующим фактором. Другой пример: чтобы обнаруживать перегрев трансформаторов, используемых в радиоприборах, в пропитку оболочки трансформаторов добавляют вещество, дающее при нагревании сильный дым. Если трансформатор дымит, это обычно означает не то, что он уже вышел из строя, а то, что он близок к поломке. Способы обнаружения предпосылок аварий: периодический осмотр технического средства; непрерывная или регулярная проверка функционирования техни- ческого средства (нарушение функции или причина нарушения функции могут быть предпосылкой аварии); непрерывное или регулярное наблюдение за сигналами детекторов повреждений.4.2.4. Отказы и аварии.
Причиной аварии может быть отказ ... регулятора процесса; средства защиты; средства наблюдения за процессом; средства воздействия на процесс.4.2.5. Столкновения.
Различается движение ... 1) в одномерном пространстве; в двумерном пространстве; в трехмерном пространстве; 2) по путям (пример: железная дорога); по маршрутам (пример: троллейбус): с возможностью небольших отклонений от маршрутов; по трассам, от которых возможны значительные отклонения (пример: самолет); свободное; 3) линейное; колебательное; круговое; спонтанное; и т. д. Степени свободы движущегося объекта: возможность изменения ... скорости; направления; линии или плоскости движения. Различаются столкновения ... 1) лобовое; с неподвижным препятствием; боковое; вдогонку; 2) тела с телом; тела с волной; волны с волной; 3) жёсткое, мягкое, упругое. Столкновения могут иметь место либо между объектами, управляе- мыми из одного центра, либо между объектами, управляемыми каждый из своего центра. В первом случае причиной столкновения может быть недолжное состояние ... путей; организации движения; систем управления на движущихся объектах; систем дистанционного диспетчерского управления. Во втором случае причиной столкновения может быть... противоречия между центрами управления объектами; плохая связь между центрами управления объектами или её отсутствие; плохая видимость и т. п. Способы проектирования движения без столкновений: разнесение траекторий в пространстве; разнесение траекторий во времени. Способы предотвращения столкновений: торможение; изменение направления движения; уничтожение препятствия; изменение конфигурации движущегося объекта. Способы снижения возможности столкновений: уменьшение размеров движущихся объектов; снижение скорости движения объектов; расширение пространства, используемого для движения; уменьшение количества и размеров неподвижных объектов в пространстве, используемом для движения; повышение управляемости объектов; повышение манёвренности объектов; обеспечение условий для маневрирования; повышение наблюдаемости объектов и пространства; централизация управления движением объектов; прогнозирование движения объектов. Способы снижения разрушительных последствий столкновений: Уменьшение массы и скорости движущихся объектов; увеличение отношения прочность/масса для движущихся объектов; раннее торможение; перевод лобового удара в касательный; поворачивание наиболее прочной, или наименее опасной, или наименее ценной стороной к объекту, с которым предстоит столкнуться; выбор наиболее мягкого или наименее опасного места для столкновения на объекте, с которым предстоит столкнуться; обеспечение способности движущихся объектов сминаться без большого ущерба; удлинение сминаемой части; обеспечение упругости и сминаемости неподвижных объектов вблизи трассы; обеспечение амортизации ударов без повреждения сталкиваю- щихся конструкций; амортизационное, сминаемое или очень прочное закрепление частей объектов; эвакуация людей с объекта, который неизбежно столкнётся (способ эвакуации -- к примеру, катапультирование).4.2.6. Восстановления.
Восстановление системы -- ликвидация или компенсация повреж- дений, причиненных системе аварией. Возможное содержание восстановительных мероприятий: включение резервных компонентов; замена неисправных компонентов исправными; ремонт компонентов; упрощение систему путём исключения из не1 неисправных необя- зательных компонентов; устранение помех, которые неисправные компоненты создают работе исправных компонентов; Варианты инструментального обеспечения аварийной деятельности: использование аварийного снаряжения; использование нормального снаряжения по другому назначению; расширенное использование нормального снаряжения по основному назначению. Способы восстановления: 1) исправление компонентов без их замены; 2) замена компонентов: ----- ----- x -> X ----- ----- 3) добавление, укрепление: ----- ----- x -> xX ----- ----- 4) переключение, создание обводов: ----- ----- ----- x -> XxX -> X X ----- ----- ----- 5) расширение или изменение функций целых элементов для выполнения ими функций поврежденных элементов; перераспределение элементов; 6) устранение поврежденных компонентов для обеспечения упрощенного функционирования системы. Восстановление может требовать дополнительных повреждений: для доступа к поврежденному месту, для подгона размера повреждения под размер стандартной заплаты. Кроме того, добавляются случайные повреждения, сопутствующие восстановительным мероприятиям. Восстановление может совмещаться с профилактикой, модернизацией.4.2.7. Самовосстановление.
Самовосстановление может быть предусмотренное или непредусмот- ренное. В первом случае повреждение инициирует действие механизма самовосстановления системы. Непредусмотренное самовосстановление может иметь место вследст- вие исчезновения фактора, препятствовавшего нормальной работе системы, или вследствие некоторых внутренних процессов. К примеру, течь на стыке труб может прекратиться из-за того, что отверстие со временем забьётся содержащейся в воде взвесью твёрдых веществ.4.2.8. Риск.
Риск -- возможность потери некоторого блага, характеризуемая вероятностью и размером ущерба. Аспекты изучения риска: психологический; правовой; идеологический; социологический; математический; технический; управленческий. Опасности бывают: устранимые: возникающие или усугубляющиеся при нарушении правил; требующие нестандартных решений; неустранимые. Некоторые модели опасных ситуаций: 1) субъект (8) движется в месте, где находятся неподвижные вредные сущности (O), близости с которыми или попадания на которые надо избегать: +-----------+ |O 8-> | | O | | O | +-----------+ 2) субъект неподвижен, вредные сущности движутся: +-----------+ |O-> 8 | | <-O | | O-> | +-----------+ 3) субъект и вредные сущности (O) движутся в свободном пространстве: +-----------+ |O-> 8-> | | <-O | | O-> | +-----------+ 4) субъект и вредные сущности (O) движутся в пространстве, в котором имеются препятствия (?): +-----------+ |O-> 8-> | | X <-O | | O-> X | +-----------+ Характеристики субъекта, вредных сущностей: способность видеть: угол зрения и дальность различения; способность менять местоположение: максимальное ускорение, максимальная скорость; способность наносить ущерб: размеры ущерба, затраты на причинение ущерба; способность переносить ущерб: размеры ущерба, затраты на устранение ущерба; способность устранять препятствия: затраты ресурса, времени. Препятствие может быть ... для наблюдения; для воздействия; одностороннего действия; двухстороннего действия; для некоторых типов сущностей; для всех типов сущностей; устранимое; неустранимое; абсолютное; частичное. Действие вредной сущности может быть ... причиняющим ущерб (исправимый, неисправимый); убивающим; немедленным; отсроченным; неизбежным; вероятностным; постоянным; переменным.4.2.9. Предаварийные ситуации.
Предаварийная ситуация -- это ситуация, которая, как правило, заканчивается аварией, если не предпринимаются некоторые срочные действия. Причина невыполнения этих действий -- обычно в незнании того, какими они должны быть, либо в отсутствии навыков, хорошо закрепившихся рефлексов выполнения этих действий. Людей, которые по роду своей деятельности могут оказаться в предаварийных ситуациях, следует обучать соответствующим дейст- виям. В дальнейшем причем следует регулярно поддерживать у них выработанные навыки.4.3. Катастрофы.
Катастрофа -- несчастный случай или авария, в которых постра- дало или погибло много людей. Аварии и несчастные случаи часты, типичны, незначительны, яв- ляются нормой и поэтому не привлекают большого внимания. Катаст- рофы же редки, уникальны, масштабны, являются сбоем нормального хода событий и вызывают значительную общественную реакцию. Обычные компоненты катастрофы: разрушения; травмы и гибель людей; нарушение связи; растерянность и перегруженность руководителей; паника. Катастрофы отражаются в... средствах массовой информации; научных исследованиях и технических разработках; искусстве; политической деятельности; массовом сознании. Помимо непосредственного ущерба, каждая катастрофа причиняет косвенный ущерб, обусловленный затратами на её расследование, на выплату компенсаций родственникам погибших, на "увековечение па- мяти" жертв, на информирование о ней массы людей, на осмысление её этой массой, на демонстративную проверку и переделку техничес- ких объектов, подобных тем, что вызвали катастрофу или пострадали в ней, и т. д. Следует учитывать указанный косвенный ущерб при определении целесообразности тех или иных защитных мероприятий. * * * Типичная жертва катастрофы -- энергичный человек, верящий в науку и прогресс, много зарабатывающий и стремящийся самоутверж- даться посредством чрезмерного потребления, которое он "может себе позволить". Катастрофы "чистят" общество от такого рода людей (правда, темп "чистки" пока ещё незначителен). Умирают все, но эти -- зачастую преждевременно и с шумом. Если жертва катастрофы не принадлежит к людям указанного типа, то обычно хотя бы как-то связана с ними (состоит в родстве или обслуживает их) и вследствие этого попадает в зону повышенной опасности. Чтобы выживать, надо держаться подальше от того искусственного мира, который эти люди для себя выстраивают. * * * Катастрофы разделяются на катастрофы с преимущественно типич- ными жертвами и катастрофы с преимущественно нетипичными жерт- вами. Нетипичной жертвой катастрофы может оказаться любой чело- век. * * * Каждая катастрофа получает множество вариантов описания и объяснения, но все они приблизительны в той или иной степени, причём не только потому, что в катастрофах гибнут люди и "ве- щественные доказательства", которые могли бы раскрыть детали, но также и потому, что правда мало кому интересна: одни ищут сенсации, другие -- оправдания, третьи -- "козлов отпущения", четвёртые -- поводов требовать возмещения ущерба. * * * Катастрофы обычно являются расплатой не столько за ошибки, сколько за слабоволие, лень, чрезмерную тягу к удовольствиям, ослабленность инстинкта самосохранения, ущербное мировоззрение. Через катастрофы осуществляется естественный отбор людей -- причём не только по силе, выносливости, быстроте, сообразитель- ности и т. п., но и по способности преодолевать свои дурные влечения, предвидеть последствия поступков и событий, правильно определять приоритеты своей деятельности. "Невинных жертв" в катастрофах бывает в конечном счёте совсем немного: большинство жертв если не прямо, то косвенно способст- вует своей гибели. После каждой большой катастрофы (если только впечатление от неё не размазывается другой большой катастрофой), начинается ПОСТКАТАСТРОФИЧЕСКАЯ ВОЗНЯ. К примеру, о событиях после столкновения самолётов Боинг-757 и ТУ-154 2 июля 2002 г. можно прочесть следующее: "Для родителей и близких погибших детей (...) извинение Sky- guide оказалось очень важным, так как позволило поставить точку в длящемся уже почти два года деле. Связанные с катастрофой разби- рательства смогли испортить даже российско-швейцарские отношения. Все началось с публикаций в российских СМИ. Отечественные журна- листы не только обвиняли Skyguide в попытке свалить всю вину на наших пилотов, но и выступали с резкими комментариями в адрес швейцарских властей. Поводом для критики стала 'позиция непри- частности к произошедшему', избранная официальной Швейцарией, а также отказ президента страны Каспара Филлигера посетить траурную церемонию в Уфе. 16 июля 2002 года посольству Швейцарии в Москве даже пришлось распространить в российских СМИ специальное заяв- ление и сообщить, что президент Швейцарии направил свои соболез- нования в адрес российского президента." (Е. Любарская. "Два самолета, 300 метров и 60 секунд.") "Теперь же, после того, как компания Skyguide взяла на себя ответственность за авиакатастрофу, нынешний президент Швейцарии Йозеф Дайнс от имени Федерального совета этого государства принес Владимиру Путину официальные извинения. В его сообщении также говорится, что 'данная трагедия омрачила отношения между Швейцарией и РФ' и что 'Федеральный совет Швейцарии сделает все от него зависящее, чтобы не был нанесен ущерб дружбе между российским и швейцарским народами'." (там же) Надо заметить, погибшие в этой катастрофе люди подвергались, как говорится, добровольному риску, и с ними случилось то, что закономерно время от времени случается с подвергающимися добровольному риску подобным образом. Извинения в такой ситуации -- это традиционный жест, отвлекающий внимание от сути произо- шедшего. Если не изменить ПАРАДИГМЫ, взгляда на вещи, случаи массовой гибели будут всё чаще и губительнее. Что надо сделать? Надо перестать видеть в них катастрофы, то есть следствия трагических случайностей и гнусных преступлений конкретных людей. Массовая гибель неизбежно случается вследствие сложившегося в обществе порядка вещей. И, чтобы выживать, надо менять этот порядок. Следует запретить рекламу путешествий, транспортных средств, транспортных пассажирских услуг: кто очень хочет или кому очень нужно, тот найдёт, где удовлетворить свою потребность. * * * О том, как ведут себя в катастрофе ситуации люди "общества потребления", можно прочесть в книге Д. А. Джонсона "Советы авиапассажирам" (гл. 7). Рассказ стюардессы потерпевшего круше- ние самолёта: "До земли было 2-3 м. Я свалилась на кучу сломанных сучьев, разбитого стекла и кусков порванного проволочного ограждения. Ноги подо мной подкосились, и когда я встала, я почувствовала в правой лодыжке ужасную боль (как было установлв позже, она была сломана). Туфли где-то потерялись. Я с трудом передвигалась, но изо всех сил боролась за жизнь. Мне удалось с большим трудом продвинуться вперед до того места, где левое крыло расположилось почти вровень с землей. Я залезла на него. У левого заднего аварийного выхода на крыло через проем иллюминатора находилось 5-б пассажиров. Я стала кричать им, чтобы они выходим по одному. Но мои крики не произвели на них абсолютно никакого впечатления. Я попыталась схватить за плечи женщину, находившуюся на счденье кресла. Эта женщина жаловалась, что у нее отнялись ноги. и она ужасно страдает от боли. Она схватила меня за волосы и начала втаскивать меня внутрь самолета, пытаясь использовать меня в качестве рычага, чтобы выбраться самой наружу, Недаром говорят: каждый только за себя. Я умоляла се отпустить меня, толкуя ей, что я собираюсь вытащить ее и оказать ей помощь. В конце концов я вытащила ее. Но после этого мне пришлось бороться с ней, чтобы удержать ее от возвращения в самолет, где находился ее друг. Люди в самолете вышли из своего подавленного состояния и зашевелились. Это помогло мне вытаскивать их из самолета. Каждый раз, когда я вытаскивала кого-нибудь на крыло, я никак не могла потом освобо- диться от этого человека. Они напоминали утопающих. Двоих из них мне пришлось спихивать с крыла, поминутно втолковывая им, чтобы они бежали прочь от самолета. Как только я спихивала вытащенного из самолета человека с крыла, я возвращалась к аварийному выходу на крыло за следующим. Так было примерно раз пять. Я попыталась в очередной раз вернуться к аварийному выходу, но на этот раз он был весь охвачен огнем." Будучи настроенными на благополучие и комфорт, эти люди, ока- завшись в чрезвычайной ситуации, впадают состояние сильной подав- ленности и полностью теряют способность к действию либо паникуют и мечутся. * * * Опыт показывает, что после катастрофы обычно имеет место следующее: 1. Свидетели, выжившие, участники спасательных мероприятий по-разному представляют факты, эксперты по-разному объясняют эти факты. Выдвигается множество версий, объясняющих произо- шедшее, но ни одна из версий не является вполне доказанной. 2. Комиссия, расследующая катастрофу, стремится найти убедитель- ное объяснение, не вызывающее массового недовольства прави- тельством, крупными "экономическими субъектами", порядком вещей в обществе. 3. Те, кто считают, что их могут сделать виновными в катастрофе, сразу же после катастрофы приступают к уничтожению возможных улик. Расследования причин катастроф, как правило, малополезны, пото- му что имеют целью не уяснение и устранение первопричин, а ком- пенсацию некоторых их следствий, а также поиск виновных. * * * Лев Скрягин, "Тайны морских катастроф": "Большинство специалистов-пиротехников сходится во мнении, что до появления атомной бомбы взрыв, который произошел 6 декабря 1917 г. в Галифаксе, является самым сильным взрывом, который когда-либо знало человечество. Он обернулся для Галифакса подлинной катастрофой." 6 декабря 1917 г. в районе канадского порта Галифакс столкну- лись французское судно "Монблан" (Mont-Blanc) и норвежское "Имо" (Imo). На "Монблане" случился пожар, приведший к взрыву груза.
 |
 |
О причине столкновения имеются две версии: французских моряков
и норвежских.
Французская версия выглядит так:
"...лоцман Маккей заметил пароход, выходивший из излучины про-
лива. Это был 'Имо'. До встречного судна было примерно три чет-
верти мили. Оно шло курсом, который пересекал курс 'Монблана'."
"'Монблан' дал один короткий гудок, означающий, что судно
меняет курс вправо. (...) Не успел еще стихнуть звук гудка
'Монблана', как 'Имо', перебивая его, в нарушение всех правил,
дал два коротких гудка, которые означали 'Я изменяю свой курс
влево'."
"Лоцман и капитан 'Монблана' были убеждены, что встречное судно
возьмет вправо и приблизится к средней линии фарватера в соответ-
ствии с требованием Правил. (...) 'Монблан' стал поворачивать
вправо, а 'Имо' -- влево. Суда быстро сближались..."
"У капитана Ле Медэка теперь остался один выход, чтобы избежать
столкновения: отвернуть влево и пропустить 'Имо' по правому бор-
ту. Расстояние между пароходами составляло уже каких-нибудь 50 м.
Лоцман Маккей схватился за шнур и дал два коротких гудка. Одно-
временно капитан, тут же понявший маневр лоцмана, крикнул рулево-
му: 'Лево на борт!' Хотя машина была остановлена, судно, глубоко
сидевшее в воде, продолжало двигаться по инерции и послушалось
руля. 'Монблан' медленно отвернул от берега, и оба парохода ока-
зались параллельно друг другу правыми бортами на расстоянии 15 м.
Казалось, опасность столкновения миновала."
"Но тут произошло непредвиденное. Как только 'Монблан' отвернул
влево и стал расходиться с норвежцем правым бортом, 'Имо' дал три
коротких гудка, давая понять, что его машина пущена на задний
ход. 'Монблан' сделал то же самое: дал реверс на задний ход и три
коротких гудка. Оба судна стали отходить кормой вперед. Но руль
'Имо' оставался положенным на левый борт, что, при работающей
полным задним ходом машине, отвело его нос вправо -- в борт
'Монблана'. Пытаясь избежать удара, Ле Медэк положил руль на
правый борт так, чтобы отвести нос своего судна влево. Через
несколько секунд нос норвежца с силой ударил в правый борт
'Монблана' в районе первого трюма."
Ещё до катастрофы капитан Ле Медэк якобы рассказывал лоцману
Маккею следующее:
"...25 ноября, когда я привел 'Монблана' в Нью-Йорк и поставил
его к причалу на Ист-Ривер, американские военные власти приказали
мне пропустить на судно партию плотников. День и ночь они обшива-
ли трюмы толстыми досками. Ни одного железного гвоздя -- все
медные! А через час в конторе агент фирмы сказал мне: 'Боюсь,
капитан, что это взрывчатка, притом очень большая партия. При
нормальных условиях мы не стали бы использовать "Монблан" для
перевозки такого груза, но сейчас идет война, у нас не хватает
судов, и другого выхода нет'. Через два дня они начали нас
грузить. Специальная партия стивидоров работала медленно и очень
осторожно. Их ботинки были обернуты материей. Мне приказали
погасить топки котлов, а у команды отобрали все спички, трубки и
сигареты. Курить разрешалось только на берегу."
"'Вы заметили у меня на палубах четыре ряда железных бочек? Это
бензол -- новый супергазолин для броневиков и танков. Впрочем,
вот коносамент.' Слегка дрожащей рукой лоцман взял несколько
листов с машинописным текстом: '2300 тонн пикриновой кислоты,
200 тонн тринитротолуола, 35 тонн бензола, 10 тонн порохового
хлопка' Порт назначения -- Бордо'."
"Как видите, дорогой лоцман, мм набиты взрывчаткой! Но это не
все, -- продолжал Ле Медэк. -- Второй удар меня ждал в кабинете
начальника Управления британского военно-морского флота в
Нью-Йорке. Там мне сообщили, что 'Монблан' не войдет в состав
конвоя, комплектующегося в гавани. Им хорошо известно, что
трехцилиндровая паровая машина при спокойном море может дать
только 9,5 узла, а на длительном переходе через штормовую
Атлантику -- в среднем не превысит 7,5 узла. Эти господа мне
объяснили, что безопасность конвоя в основном зависит от скорости
его движения, и судну, загруженному взрывчаткой, чтобы не отстать
от конвоя, нужно следовать со скоростью минимум 13 узлов.
Перегруженный 'Монблан' был бы помехой для этого конвоя. Мне
приказали следовать в Галифакс, отдать якорь в гавани Бэдфорд и
ждать здесь формирования другого английского конвоя. 'Монблан'
войдет в его состав, если, опять-таки, его скорость не будет
конвою помехой. В противном случае придется следовать в
одиночку."
Далее произошло следующее:
"Когда суда столкнулись, форштевень 'Имо', разворотив борт, во-
шел на 3 м в глубь трюма. От удара несколько бочек, закрепленных
на носовой палубе в четыре яруса, оказались вскрытыми. Их содер-
жимое потекло на палубу и оттуда, сквозь зиявшую пробоину, на
твиндек, где была уложена пикриновая кислота. Машина 'Имо' уже
почти минуту работала на задний ход, и нос норвежца со скрежетом
и снопом искр от трения металла выдернулся из пробоины. Разлив-
шийся бензол вспыхнул, бак 'Монблана' охватило пламя."
"Гигантский костер разрастался с каждой минутой. От нагрева
взрывались железные бочки с бензолом, кусочки раскаленного метал-
ла дождем осыпали палубу. Погасить пожар ручными огнетушителями,
которые имелись на "Монблане", команда не смогла. Единственное
место на носовой палубе для подключения пожарных рукавов к
гидрантам находилось впереди первого трюма, но путь туда сразу же
был отрезан огненной завесой. Нельзя было отдать и якорь..."
"'Открыть кингстоны! Затопить судно!' -- пронеслась в голове
капитана мысль. Но, хорошо зная свой старый потрепанный пароход,
он тут же представил себе эти насквозь проржавевшие клапаны
приема забортной воды и понял, что, даже с помощью кувалды, их
смогут открыть только минут через пятнадцать, а на затопление
двух носовых трюмов ушло бы минут сорок. Видя, что пожар не
погасить, матросы и кочегары 'Монблана', сбивая друг друга с ног,
бросились на верхнюю палубу спардека и начали спускать на воду
шлюпки."
"Капитан Ле Медэк, едва сдерживая дрожь в ногах, повернулся к
вахтенному штурману, чтобы дать приказ спустить шлюпки и оставить
судно. В эту минуту лоцман сказал: 'Немедленно дайте в машину
команду сообщить пароходу самый полный вперед!'. Маккей понимал,
что это единственный шанс предотвратить или, в крайнем случае,
замедлить на несколько минут катастрофу. Он рассчитывал, что при
полном ходе судна вода каскадом устремится в пробитый борт и
зальет взрывчатку."
"Лоцман предвидел, что произойдет, если 'Монблан' взорвется в
этом, самом узком месте пролива Тэ-Нарроус, разделяющем город на
две части."
"Но капитан Ле Медэк и виду не показал, что слышал фразу,
произнесенную лоцманом. Обращаясь к штурману, Жану Плотину, он
отдал команду: 'Приказываю покинуть судно!'"
"Брошенный на произвол судьбы 'Монблан' -- этот исполинский
брандер -- с поднимавшимся в ясное голубое небо черным шлейфом
дыма, подхваченный приливным течением, стал дрейфовать к пирсам
Ричмонда. На набережных города по обеим сторонам пролива
собрались толпы народа. Сотни людей выглядывали из окон домов, с
крыш домов. Ведь пароходы горят не так уж часто!"
"С крейсера 'Хайфлайер' видели, что команда покинула горящее
судно, и послали к 'Монблану' вельбот. Командир крейсера рассчи-
тывал закрепить на корме парохода буксир и оттащить горевшее
судно, чтобы оно не подожгло пирс. Об опасности, которую
представлял 'Монблан', на крейсере не знали."
"О дьявольском грузе 'Монблана' в Галифаксе знали только три
человека: контр-адмирал Чандарс, старший офицер штаба Вайятт и
старший офицер связи капитан-лейтенант Мюррей. В момент столкно-
вения пароходов последний находился на буксире 'Хилфорт'. Увидя,
что 'Монблан' загорелся, он дал буксиру самый полный ход и напра-
вил его к ближайшему пирсу. Спрыгнув на берег, капитан-лейтенант
побежал в диспетчерскую. На ходу он остановил какого-то матроса
и приказал ему объявить всем вокруг, чтобы все бежали из порта."
"Команда вельбота с крейсера 'Хайфлайер', по-прежнему ничего не
зная об опасности, уже закрепила трос на корме 'Монблана' и
передала его конец на буксирный пароход 'Стэлла Марис'. Еще
каких-нибудь полчаса -- и судьба Галифакса сложилась бы по-иному.
Его жители просто услышали бы со стороны океана звук сильного
взрыва. Но все обернулось иначе: 'Монблан' взорвался в тот
момент, когда 'Стелла Марис' выбрал втугую с его кормы буксир и
начал оттаскивать в море. Часы на башне ратуши показывали 9 часов
6 минут утра."
"Стальной кусок шпангоута 'Монблана' весом около 100 кг нашли в
лесу в 12 милях от города. Веретено станового якоря, которое
весило около полутонны, перелетело через пролив Норт-Арм и упало
в лесу в 2 милях от места взрыва."
"Все каменные здания, не говоря уже о деревянных домах, стояв-
ших по обоим берегам пролива Тэ-Нарроус, в Дартмуте и Ричмонде,
почти полностью оказались снесенными с лица земли. На всех домах,
которые находились на расстоянии 500 м, были сорваны крыши."
"Огромное число жертв в Галифаксе объяснялось тем, что когда
загорелся пароход, люди хотели посмотреть на это зрелище -- они
стали собираться на набережных, на крышах, холмах. Те, кто был в
это время дома, смотрели на пролив в окна."
"По официальным данным канадской и американской печати, в горо-
де было убито 1963 человека, более 2 тысяч пропало без вести, ра-
неных около 9 тысяч человек, 500 лишилось зрения от разлетевшихся
в окнах стекол, 25 тысяч осталось без крова. Фактически число
жертв было значительно больше. Одна канадская газета того времени
сообщает: 'Только фирма галифакского гробовщика Мак-Гилливрея
изготовила 3200 могильных надгробных надписей за три дня'."
"Снежный буран затруднял работу спасательных партий, развалины
занесло снегом, поэтому вытащить из-под обломков удалось не всех.
Пожары бушевали в городе несколько дней. Первые дни отмечались
случаи грабежей и мародерства, злодеи обыскивали и грабили трупы,
забирались в брошенные лавки и склады."
"Весь экипаж 'Монблана' спасся, кроме одного матроса, который в
момент взрыва получил смертельное ранение осколком в спину."
"4 февраля 1918 г. верховный судья Канады Драйздейл объявил
решение суда. В тринадцати пространных пунктах вся вина была
свалена на капитана 'Монблана' и его лоцмана. В постановлении
говорилось, что они нарушили Правила предупреждения столкновения
судов в море."
"Удивительно, что никому из судей не пришла в голову мысль
обвинить в галифакской катастрофе Британское адмиралтейство,
которое фактически приказало судну, набитому взрывчаткой, войти в
пролив, проходящий через город, и бросить якорь в бухте Бедфорд,
где оно должно было ждать формирования конвоя. (...) Почему-то
никому не пришло в голову отдать приказ ожидать конвоя на внешнем
рейде Галифакса под охраной канонерских лодок."
"Позже международный суд, разбиравший иски двух судоходных
компаний, решил, что в столкновении виновны оба судна в равной
степени."
* * *
Шесть непосредственных причин катастрофы в Галифаксе:
1. Гружённое большим количеством взрывчатого вещества судно
находилось вблизи населённого пункта.
2. Взрывоопасный и пожароопасный грузы содержались рядом (если
бы не было бочек с бензолом на палубе, не случился бы пожар,
и не было бы взрыва; если бы был бензол, но не было взрывча-
того вещества в трюме, случился бы только пожар).
3. Судно не было приспособлено к интенсивному пожаротушению,
быстрому затоплению или хотя бы к залитию взывоопасного груза
водой.
4. Судно с очень опасным грузом не имело сопровождения, не
находилось под постоянным наблюдением со стороны.
5. К капитану не был командирован морской офицер -- человек с
военным опытом, настроенный на то, чтобы подвергать себя риску
(капитан, "гражданское лицо", повёл себя "по-гражданскому":
оставил судно вместо того, чтобы пожертвовать собой и до
последней возможности направлять судно в сторону открытого
моря).
6. Два судна столкнулись.
Последняя причина (столкновение) -- наименее значимая при опре-
делении вины, потому что полностью избежать ошибок управления
судном невозможно. К тому же в случае с "Монбланом" характер гру-
за действовал на капитана и лоцмана нервирующе, то есть создавал
помеху принятию решений.
При транспортном средстве с опасным грузом должно находиться
хотя бы одно вспомогательное транспортное средство -- для охраны,
обеспечения свободного пути, оказания помощи. При прохождении
вблизи населённых пунктов должны быть наготове средства связи и
средства подачи сигнала эвакуации.
В перевозке опасного груза должны быть задействованы секретные
агенты с большими полномочиями, готовые вмешаться в ситуацию в
случае возникновения затруднений.